Решение руководителя
_____________________________
_____________________________
«____»_______20___ __________
подпись
Заведующему
МКДОУ детским садом № 12 пгт. Атиг
Анкудиновой Наталье Юрьевне
от родителя (законного представителя)
-----------------------------------------------------------------------------
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ №_________
Прошу зачислить моего ребенка в МКДОУ детский сад №12 пгт. Атиг
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка:
____________________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка________________________________________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителей (законных представителей) ребенка:
Мать:_____________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
ребенка:_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)___________________________________
Отец:_____________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
ребенка:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)___________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при
наличии):____________________________________________________________________________
В соответствии со статьями 14, 44 ФЗ от 29.12.2012 года №273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации», даю согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребенка на
____________ языке; на получение образования на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации: ____________________ по общеобразовательной/адаптированной
программе дошкольного образования.
В группу:____________________________________________________________________________
(возрастная категория)
(направленность группы: общеобразовательная, коррекционная, компенсирующая, инклюзивная)
Необходимый режим пребывания ребёнка________________________________________________
Желаемая дата приёма на обучение ребёнка_______________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) братьев и (или) сестер, проживающих в одной с
ребенком
семье
и
имеющих
общее
с
ним
место
жительства:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, с правами и обязанностями воспитанников, с распорядительным
актом органа местного самоуправления о закреплении образовательных организаций за
конкретными территориями, в том числе через официальный сайт образовательной организации
ознакомлен(а)
______________________________________
______________________ __________________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)
(дата)
Я,____________________________________________________________________________личной
подписью подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных
ребенка в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О
персональных данных».
_______________________________________
_______________________ _______________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)
(дата )
